Este es un virus que produce anualmente un brote epidémico durante el invierno siendo la causa mas importante de enfermedad de vías respiratorias inferiores afectando principalmente a niños menores de un año; esto se traduce en un aumento significativo de hospitalizaciones de lactantes mientras dura el brote. El virus pertenece a la familia Paramixoviridae, genero Pneumovirus. Desde el punto de vista estructural es similar a los virus parainfluenza. El VRS habitualmente supera a todos lo otros patógenos microviales como causa de bronqueolitis y de neumonía en lactantes menores de un año de edad, además, el virus explica casi la mitad de los casos de bronqueolitis y una cuarta parte de la neumonias en lactantes.
Biologia del Virus
Virión : Esférico, pleomorfo, 150 a 300 nm de diámetro ( nucleocapside helicoidal)
Composición : RNA ( 1 %), proteínas (73%), lípidos (20%), carbohidratos (6%).
Genoma : RNA de cadena simple, lineal, no segmentado.
Proteínas : 6 proteínas estructurales.
Envoltura : Contiene la glicoproteína viral hemaglutinina (HN) ( algunas veces posee actividad de neuraaminidasa) y glicoproteína de fusión (F) ; muy frágil.
Replicación : Citoplasma; gemación de partículas en la membrana plasmática.
Características notables : Antigénicamente estable. Partículas lábiles pero no muy infectantes.
Bronquiolitis:
Se observa dificultad respiratoria con signos de obstrucción de la vía aérea baja, sibilancias e hipersonoridad pulmonar. Si bien el concepto de bronquiolitis es anatomopatológico se define en términos clínicos como el primer episodio obstructivo significativo en el menor de un año. En la radiografía de tórax se aprecian campos pulmonares hiperinsuflados y algunos infiltrados pulmonares.
Epidemiología
En climas templados como el nuestro, la infección por VRS se presenta como una enfermedad estacional, que aparece en brotes epidémicos cada invierno y que pueden durar hasta cinco meses. Prácticamente no circula en otras épocas del año.
Cuando ocurre un brote epidémico de VRS en una comunidad, se observa un aumento en los casos de síndrome bronquial obstructivo (SBO) y neumonía en niños y aumenta el número de hospitalizaciones de lactantes con infección respiratoria baja.
En estudios longitudinales se ha demostrado que cerca de la mitad de los niños ha tenido una infección por VRS durante su primer año de vida, y casi el 100% ha sufrido la infección al cumplir 2 años. La sintomatología puede comprometer diversas partes del aparato respiratorio (nariz, faringe, laringe, traquea, bronquios, pulmón); un tercio de los infectados desarrolla neumonía, bronquiolitis o crisis obstructivas. Alrededor del 2,5% de los infectados debe hospitalizarse y 0.1% fallece.
La severidad de los síntomas tiende a ser mayor a edades menores (Ver gráfico), y la mortalidad aumenta en pacientes de riesgo, especialmente en los lactantes con cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar por prematuridad, enfermedad neuromuscular o deficiencias del sistema inmunológico (cáncer, transplante, SIDA).
El período de incubación es de aproximadamente 5 días (rango 2 a 8 días). Cuando una persona está infectada, sus secreciones respiratorias contienen cantidades altas de virus durante 3 a 8 días. Sin embargo este período se extiende significativamente (hasta 3 a 4 semanas) en lactantes y pacientes inmunodeprimidos.
La puerta de entrada del virus a un individuo puede ser la nariz, la boca o los ojos. El virus se contagia a través de secreciones respiratorias que son expelidas en gotas de diversos tamaños al hablar, llorar, estornudar o toser. Las manos u objetos que han estado en contacto con secreciones respiratorias de un paciente infectado también sirven de vehículo de transmisión. El virus sobrevive en el ambiente y en objetos por horas.
Dado que numerosos niños infectados se hospitalizan, la infección nosocomial (intrahospitalaria) es frecuente en los servicios pediátricos.
No se ha determinado con claridad el porque la infección evoluciona en epidemias anuales con una clara predilección por los meses fríos. Existen evidencias de que el virus está presente en la comunidad durante todo el año con baja incidencia; la mayor aglomeración de personas en lugares cerrados, su permanencia por mayor tiempo en espacios interiores, y la falta de ventilación (por el frío) de estos lugares, pueden proveer condiciones ambientales que facilitan la transmisión de persona a persona.
Profilaxis
Se han realizado muchos esfuerzos para intentar prevenir la infección por VRS, sin embargo, aún no contamos con herramientas óptimas. La lactancia materna ofrecería cierta protección, y hay estudios que sugieren que los niños alimentados al pecho tienen menor riesgo de adquirir una infección por VRS que requiera hospitalización.
Para prevenir la infección en el hogar, se deben lavar las manos antes de atender a los lactantes y evitar la exposición de éstos a personas con infecciones respiratorias agudas. Esta misma medida es válida cuando existe un adulto mayor en el núcleo familiar.
Los niños que requieren hospitalización deben mantenerse idealmente en aislamiento respiratorio, sin embargo, esta medida no resulta práctica durante el período de mayor número de casos hospitalizados por este agente, por lo que se recomienda aislamiento de contacto el que puede ser en cohorte. La medida más importante de reforzar en este tipo de situación es el lavado de manos antes y después de atender a cada niño.
El uso intramuscular de anticuerpos monoclonales, (palivizumab), durante todo el período estacional de VRS en pacientes de alto riesgo (recién nacidos prematuros y/o con broncodisplasia pulmonar) es una nueva alternativa de prevención que ha demostrado prevenir significativamente la hospitalización por infección por VRS en este grupo de niños
Vacunas
Biologia del Virus
Virión : Esférico, pleomorfo, 150 a 300 nm de diámetro ( nucleocapside helicoidal)
Composición : RNA ( 1 %), proteínas (73%), lípidos (20%), carbohidratos (6%).
Genoma : RNA de cadena simple, lineal, no segmentado.
Proteínas : 6 proteínas estructurales.
Envoltura : Contiene la glicoproteína viral hemaglutinina (HN) ( algunas veces posee actividad de neuraaminidasa) y glicoproteína de fusión (F) ; muy frágil.
Replicación : Citoplasma; gemación de partículas en la membrana plasmática.
Características notables : Antigénicamente estable. Partículas lábiles pero no muy infectantes.
Patogenia y Patología
El virus respiratorio sincitial se transmite por medio de secreciones respiratorias de gota grande, por tanto, la propagación puede acontecer por contacto con manos o superficies contaminadas. La reproducción del virus tiene lugar inicialmente en las células de la nasofaringe. Los virus pueden propagarse a las v
ías respiratorias inferiores, probablemente transportados por las secreciones. Aunque el virus se puede propagar de una célula a otra, es dudoso que éste sea el principal medio de diseminación in vivo. No se ha detectado viremia.
El período de incubación entre exposición e inicio de la enfermedad es de 4 a 5 días. La propagación del virus puede persistir durante 1 a 3 semanas.
Un sistema inmunitario intacto parece ser importante para librarse de la infección, puesto que los pacientes con deficiencia de inmunidad mediada por células pueden padecer infección persistente por virus respiratorio sincitial y propagar el virus durante meses. En algunas infecciones mortales se ha observado diseminación fuera del epitelio respiratorio (riñón, hígado, miocardio) en personas carentes de inmunidad mediada por células.
Aunque en los lactantes de muy corta edad las vías respiratorias son estrechas y se obstruyen con facilidad por la inflamación y el edema, se desconoce porqué sólo un subconjunto de lactantes desarrolla enfermedad grave por el virus respiratorio sincitial.
La posible implicación de la respuesta inmunitaria en la patogenia de algunos síntomas respiratorios por el virus sincitial, especialmente bronquiolitis, ha sido objeto de mucha especulación durante varios años. A fines del decenio de los 60 se probó una vacuna experimental de virus respiratorio sincitial inactivada con formalina. A quienes se administró desarrollaron títulos elevados de anticuerpos en suero. Pero cuando los niños inmunizaron se encontraron con una infección subsecuente con el tipo nativo del virus respiratorio sincitial presentaron una enfermedad de vías respiratorias inferiores significativamente más grande que los niños del grupo testigo. Por lo tanto, se estima que la enfermedad respiratoria sincitial resulta de procesos inmunopatológicos mediados por los anticuerpos maternos. No obstante, a partir de estudios más reciente parece que los anticuerpos séricos no participan en la patogenia de la enfermedad inducida por el virus respiratorio sincitial. Se podría pensar en una hipersensibilidad inmediata a las interacciones virus-IgE. Las secreciones nasales de los niños quienes presentan reacciones graves al virus contiene histamina y también IgE antivirus respiratorio sincitial.
En la autopsia los pulmones de los lactantes quienes murieron de infecciones por virus respiratorio sincicial muestran bronconeumonía extensa acompañada de esfaceto del epitelio bronquiolar e infiltración por monocitos y otras células inmunitarias. Hay abundante secreción de moco. Estos procesos resultan en la obstrucción de los bronquiolos de pequeño calibre.
Manifestaciones Clínicas
La puerta de entrada del virus es a través de la mucosa respiratoria u ocular, donde se multiplica y puede diseminarse al resto del tracto respiratorio. La infección generalmente produce síntomas y sus manifestaciones pueden ir desde cuadros respiratorios altos (rinitis, faringitis), traqueobronquitis, otitis media, sinusitis, hasta cuadros más severos como bronquiolitis y neumonía, especialmente en lactantes menores.
La infección en lactantes es más severa por las características anatómicas de la vía aérea fina. Dado que los bronquios pequeños tienen mucho menor diámetro, el mismo grado de inflamación de la mucosa produce mayor obstrucción. Consecuentemente algunos sacos alveolares se colapsan (microatelectasias) ya que no puede entrar aire y al mismo tiempo otros alvéolos se inflan demasiado debido a que el esfuerzo para respirar hace entrar aire que posteriormente la obstrucción no deja salir (hiperinsuflación). Ambos fenómenos se producen simultáneamente en diferentes áreas del pulmón.
El virus respiratorio sincitial se transmite por medio de secreciones respiratorias de gota grande, por tanto, la propagación puede acontecer por contacto con manos o superficies contaminadas. La reproducción del virus tiene lugar inicialmente en las células de la nasofaringe. Los virus pueden propagarse a las v
ías respiratorias inferiores, probablemente transportados por las secreciones. Aunque el virus se puede propagar de una célula a otra, es dudoso que éste sea el principal medio de diseminación in vivo. No se ha detectado viremia.El período de incubación entre exposición e inicio de la enfermedad es de 4 a 5 días. La propagación del virus puede persistir durante 1 a 3 semanas.
Un sistema inmunitario intacto parece ser importante para librarse de la infección, puesto que los pacientes con deficiencia de inmunidad mediada por células pueden padecer infección persistente por virus respiratorio sincitial y propagar el virus durante meses. En algunas infecciones mortales se ha observado diseminación fuera del epitelio respiratorio (riñón, hígado, miocardio) en personas carentes de inmunidad mediada por células.
Aunque en los lactantes de muy corta edad las vías respiratorias son estrechas y se obstruyen con facilidad por la inflamación y el edema, se desconoce porqué sólo un subconjunto de lactantes desarrolla enfermedad grave por el virus respiratorio sincitial.
La posible implicación de la respuesta inmunitaria en la patogenia de algunos síntomas respiratorios por el virus sincitial, especialmente bronquiolitis, ha sido objeto de mucha especulación durante varios años. A fines del decenio de los 60 se probó una vacuna experimental de virus respiratorio sincitial inactivada con formalina. A quienes se administró desarrollaron títulos elevados de anticuerpos en suero. Pero cuando los niños inmunizaron se encontraron con una infección subsecuente con el tipo nativo del virus respiratorio sincitial presentaron una enfermedad de vías respiratorias inferiores significativamente más grande que los niños del grupo testigo. Por lo tanto, se estima que la enfermedad respiratoria sincitial resulta de procesos inmunopatológicos mediados por los anticuerpos maternos. No obstante, a partir de estudios más reciente parece que los anticuerpos séricos no participan en la patogenia de la enfermedad inducida por el virus respiratorio sincitial. Se podría pensar en una hipersensibilidad inmediata a las interacciones virus-IgE. Las secreciones nasales de los niños quienes presentan reacciones graves al virus contiene histamina y también IgE antivirus respiratorio sincitial.
En la autopsia los pulmones de los lactantes quienes murieron de infecciones por virus respiratorio sincicial muestran bronconeumonía extensa acompañada de esfaceto del epitelio bronquiolar e infiltración por monocitos y otras células inmunitarias. Hay abundante secreción de moco. Estos procesos resultan en la obstrucción de los bronquiolos de pequeño calibre.
Manifestaciones Clínicas
La puerta de entrada del virus es a través de la mucosa respiratoria u ocular, donde se multiplica y puede diseminarse al resto del tracto respiratorio. La infección generalmente produce síntomas y sus manifestaciones pueden ir desde cuadros respiratorios altos (rinitis, faringitis), traqueobronquitis, otitis media, sinusitis, hasta cuadros más severos como bronquiolitis y neumonía, especialmente en lactantes menores.
La infección en lactantes es más severa por las características anatómicas de la vía aérea fina. Dado que los bronquios pequeños tienen mucho menor diámetro, el mismo grado de inflamación de la mucosa produce mayor obstrucción. Consecuentemente algunos sacos alveolares se colapsan (microatelectasias) ya que no puede entrar aire y al mismo tiempo otros alvéolos se inflan demasiado debido a que el esfuerzo para respirar hace entrar aire que posteriormente la obstrucción no deja salir (hiperinsuflación). Ambos fenómenos se producen simultáneamente en diferentes áreas del pulmón.
Bronquiolitis:
Se observa dificultad respiratoria con signos de obstrucción de la vía aérea baja, sibilancias e hipersonoridad pulmonar. Si bien el concepto de bronquiolitis es anatomopatológico se define en términos clínicos como el primer episodio obstructivo significativo en el menor de un año. En la radiografía de tórax se aprecian campos pulmonares hiperinsuflados y algunos infiltrados pulmonares.
Neumonía:
Hay signos de condensación en la auscultación pulmonar junto a signos obstructivos e hiperinsuflación. Los hallazgos radiológicos se caracterizan por la presencia de focos de condensación uni o bilaterales además de hiperlucidez en el resto de los campos pulmonares.
En la mayoría de los casos la infección es autolimitada (la resuelve el propio individuo mediante el desarrollo de defensas específicas) y la recuperación comienza después de algunos días. Sin embargo en los casos severos, especialmente en niños pequeños o con factores de riesgo puede ocurrir una falla respiratoria que requiere el uso de ventilación mecánica.
La bronquiolitis por VRS se ha implicado en el desarrollo de enfermedad pulmonar crónica en preescolares, escolares y adultos. Sin embargo, ésto no ha sido demostrado, aunque los niños que han tenido bronquiolitis tienen con mayor frecuencia episodios de obstrucción bronquial durante sus primeros años de vida.
Si bien la mayoría de los niños desarrolla anticuerpos y otras defensas inmunológicas específicas, la inmunidad contra el virus no es completa. Hay reinfecciones frecuentes en niños mayores y adultos, en los que la infección se manifiesta por cuadros respiratorios altos (faringitis, laringitis) que tienden a ser más prolongados y severos que los producidos por otros virus respiratorios. En ancianos o en pacientes con patología de base, el VRS puede producir infección respiratoria baja (bronquitis, neumonia) que puede ser severa.
La severidad de la infección por VRS es mayor en lactantes hombres que en mujeres, sin que se haya definido la base científica de esta diferencia. Al mismo tiempo la infección es más severa en lactantes de nivel socioeconómico bajo (1 de cada 100 infectados se hospitaliza) comparado con nivel socioeconómico medio (1 de cada 1.000 se hospitaliza).
Hay signos de condensación en la auscultación pulmonar junto a signos obstructivos e hiperinsuflación. Los hallazgos radiológicos se caracterizan por la presencia de focos de condensación uni o bilaterales además de hiperlucidez en el resto de los campos pulmonares.
En la mayoría de los casos la infección es autolimitada (la resuelve el propio individuo mediante el desarrollo de defensas específicas) y la recuperación comienza después de algunos días. Sin embargo en los casos severos, especialmente en niños pequeños o con factores de riesgo puede ocurrir una falla respiratoria que requiere el uso de ventilación mecánica.
La bronquiolitis por VRS se ha implicado en el desarrollo de enfermedad pulmonar crónica en preescolares, escolares y adultos. Sin embargo, ésto no ha sido demostrado, aunque los niños que han tenido bronquiolitis tienen con mayor frecuencia episodios de obstrucción bronquial durante sus primeros años de vida.
Si bien la mayoría de los niños desarrolla anticuerpos y otras defensas inmunológicas específicas, la inmunidad contra el virus no es completa. Hay reinfecciones frecuentes en niños mayores y adultos, en los que la infección se manifiesta por cuadros respiratorios altos (faringitis, laringitis) que tienden a ser más prolongados y severos que los producidos por otros virus respiratorios. En ancianos o en pacientes con patología de base, el VRS puede producir infección respiratoria baja (bronquitis, neumonia) que puede ser severa.
La severidad de la infección por VRS es mayor en lactantes hombres que en mujeres, sin que se haya definido la base científica de esta diferencia. Al mismo tiempo la infección es más severa en lactantes de nivel socioeconómico bajo (1 de cada 100 infectados se hospitaliza) comparado con nivel socioeconómico medio (1 de cada 1.000 se hospitaliza).
Diagnostico
En los adultos el aumento de los anticuerpos sericos indica de manera razonablemente confiable infección por VRS, pero el aislamiento del virus o la detección del antígeno viral en las secreciones respiratorias es el procedimiento preferido.
Un frotis nasofaríngeo o el lavado nasal son buenas fuentes del virus. El VRS es sumamente labil. Las muestras deben inocularse de inmediato en cultivo celular; congelar las muestras clínicas para dar lugar a la perdida completa de la inefectividad. La presencia del VRS habitualmente se puede identificar por el desarrollo de células gigantes y sincitios en los cultivos inoculados. El diagnostico definitivo se establece al detectar el antigeno viral en las células infectadas mediante un antisuero definido y la prueba de inmunofluorescencia.
Tratamiento
El tratamiento de la infección por VRS es sintomática. En los casos severos se requiere de manejo de la insuficiencia respiratoria.
Antivirales: El uso de ribavirina administrada en aerosol, ha demostrado eficacia variable en diversos estudios, reservándose su uso excepcionalmente para niños con cardiopatías e infección respiratoria baja por VRS.
Inmunoglobulina: El uso de inmunoglobulina endovenosa con altos títulos de anticuerpos anti VRS dentro de las primeras 24 horas reduce la excreción viral y el requerimiento de oxígeno.
En los adultos el aumento de los anticuerpos sericos indica de manera razonablemente confiable infección por VRS, pero el aislamiento del virus o la detección del antígeno viral en las secreciones respiratorias es el procedimiento preferido.
Un frotis nasofaríngeo o el lavado nasal son buenas fuentes del virus. El VRS es sumamente labil. Las muestras deben inocularse de inmediato en cultivo celular; congelar las muestras clínicas para dar lugar a la perdida completa de la inefectividad. La presencia del VRS habitualmente se puede identificar por el desarrollo de células gigantes y sincitios en los cultivos inoculados. El diagnostico definitivo se establece al detectar el antigeno viral en las células infectadas mediante un antisuero definido y la prueba de inmunofluorescencia.
Tratamiento
El tratamiento de la infección por VRS es sintomática. En los casos severos se requiere de manejo de la insuficiencia respiratoria.
Antivirales: El uso de ribavirina administrada en aerosol, ha demostrado eficacia variable en diversos estudios, reservándose su uso excepcionalmente para niños con cardiopatías e infección respiratoria baja por VRS.
Inmunoglobulina: El uso de inmunoglobulina endovenosa con altos títulos de anticuerpos anti VRS dentro de las primeras 24 horas reduce la excreción viral y el requerimiento de oxígeno.
Epidemiología
En climas templados como el nuestro, la infección por VRS se presenta como una enfermedad estacional, que aparece en brotes epidémicos cada invierno y que pueden durar hasta cinco meses. Prácticamente no circula en otras épocas del año.
Cuando ocurre un brote epidémico de VRS en una comunidad, se observa un aumento en los casos de síndrome bronquial obstructivo (SBO) y neumonía en niños y aumenta el número de hospitalizaciones de lactantes con infección respiratoria baja.
En estudios longitudinales se ha demostrado que cerca de la mitad de los niños ha tenido una infección por VRS durante su primer año de vida, y casi el 100% ha sufrido la infección al cumplir 2 años. La sintomatología puede comprometer diversas partes del aparato respiratorio (nariz, faringe, laringe, traquea, bronquios, pulmón); un tercio de los infectados desarrolla neumonía, bronquiolitis o crisis obstructivas. Alrededor del 2,5% de los infectados debe hospitalizarse y 0.1% fallece.
La severidad de los síntomas tiende a ser mayor a edades menores (Ver gráfico), y la mortalidad aumenta en pacientes de riesgo, especialmente en los lactantes con cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar por prematuridad, enfermedad neuromuscular o deficiencias del sistema inmunológico (cáncer, transplante, SIDA).
El período de incubación es de aproximadamente 5 días (rango 2 a 8 días). Cuando una persona está infectada, sus secreciones respiratorias contienen cantidades altas de virus durante 3 a 8 días. Sin embargo este período se extiende significativamente (hasta 3 a 4 semanas) en lactantes y pacientes inmunodeprimidos.
La puerta de entrada del virus a un individuo puede ser la nariz, la boca o los ojos. El virus se contagia a través de secreciones respiratorias que son expelidas en gotas de diversos tamaños al hablar, llorar, estornudar o toser. Las manos u objetos que han estado en contacto con secreciones respiratorias de un paciente infectado también sirven de vehículo de transmisión. El virus sobrevive en el ambiente y en objetos por horas.
Dado que numerosos niños infectados se hospitalizan, la infección nosocomial (intrahospitalaria) es frecuente en los servicios pediátricos.
No se ha determinado con claridad el porque la infección evoluciona en epidemias anuales con una clara predilección por los meses fríos. Existen evidencias de que el virus está presente en la comunidad durante todo el año con baja incidencia; la mayor aglomeración de personas en lugares cerrados, su permanencia por mayor tiempo en espacios interiores, y la falta de ventilación (por el frío) de estos lugares, pueden proveer condiciones ambientales que facilitan la transmisión de persona a persona.
Profilaxis
Se han realizado muchos esfuerzos para intentar prevenir la infección por VRS, sin embargo, aún no contamos con herramientas óptimas. La lactancia materna ofrecería cierta protección, y hay estudios que sugieren que los niños alimentados al pecho tienen menor riesgo de adquirir una infección por VRS que requiera hospitalización.
Para prevenir la infección en el hogar, se deben lavar las manos antes de atender a los lactantes y evitar la exposición de éstos a personas con infecciones respiratorias agudas. Esta misma medida es válida cuando existe un adulto mayor en el núcleo familiar.
Los niños que requieren hospitalización deben mantenerse idealmente en aislamiento respiratorio, sin embargo, esta medida no resulta práctica durante el período de mayor número de casos hospitalizados por este agente, por lo que se recomienda aislamiento de contacto el que puede ser en cohorte. La medida más importante de reforzar en este tipo de situación es el lavado de manos antes y después de atender a cada niño.
El uso intramuscular de anticuerpos monoclonales, (palivizumab), durante todo el período estacional de VRS en pacientes de alto riesgo (recién nacidos prematuros y/o con broncodisplasia pulmonar) es una nueva alternativa de prevención que ha demostrado prevenir significativamente la hospitalización por infección por VRS en este grupo de niños
Vacunas
Aun no existe una vacuna registrada para prevenir la infección por VRS. Los estudios con las primeras vacunas con virus inactivado, mostraron una severidad mayor de la infección en los niños vacunados. Actualmente se encuentra en desarrollo una vacuna de subunidades virales, que no ha presentado efectos adversos de importancia.
Bibliografía
-Microbiologia Y Parasitologia Humana 2° Edicion Romero Cabello
-Microbiología clínica, Abarca Villaseca, Katia editor
-Microbiología médica, Jawetz, Melnick y Adelberg`s
-Microbiologia Y Parasitologia Humana 2° Edicion Romero Cabello
-Microbiología clínica, Abarca Villaseca, Katia editor
-Microbiología médica, Jawetz, Melnick y Adelberg`s
